Dichiaro, sotto la propria responsabilitā 


*  Di avere il seguente rapporto di parentela: genitore/coniuge/figlio unico

   con il/la   Sig. ________________ ________________________ , disabile  in 
        
   situazione di gravitā, nat __ a _______________________   il ____________;


*  Che il/la Sig. ____________________  __________________ non č ricoverat __ 
        
   a tempo pieno presso istituti specializzati;
        

*  Di svolgere nei confronti del/della Sig. ________________________________

   attivitā di assistenza continuativa ed esclusiva;


*  Che il/la Sig. _________________________________ usufruisce di assistenza
        
   domiciliare da parte della ASL;


*  Di essere domiciliat __  nel comune di __________________________________
        
   con il soggetto disabile. 



Data ____________