N.B. Compilare in stampatello e leggibile
APPORRE TIMBRO DATARIO SCUOLA	
Domanda per la fruizione dei permessi retribuiti per il diritto allo studio –  (150 ore)
(art. 3, D.P.R. 395/1988).-  ANNO 2012

                                                                                           All’Ufficio VII – Ambito Territoriale
         per la Provincia di Bari 
                                                                                           AA. GG. - U. O. V
         Via Re David n. 178/f 
                                                                                                                               70125  B  A R I 
							(per il tramite della scuola di servizio)

      Il/la sottoscritto/a …………………………………………….………………………………..……

 nt. il ………..….…….. a …………………………..…………..………….……… (Prov. …………..)

in servizio  nell’a.s. 2011/2012 presso ………………….….……............................. di ……..………….
consapevole delle responsabilità cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, nonché delle sanzioni penali in cui può incorrere per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000,  

dichiara sotto la propria responsabilità di essere:

DOCENTE di:  [  ] Scuola dell’infanzia   [  ]Scuola Primaria
                     [  ] Sc. Secondaria di 1° grado   [  ]Sc. Secondaria di 2° grado  -  Clas. Concorso _____
[  ] PERSONALE EDUCATIVO
[  ] PERSONALE A.T.A. con la qualifica di ………………………………..…………………-

CON LA SEGUENTE POSIZIONE GIURIDICA:
[  ]  contratto di lavoro a tempo indeterminato, con prestazione di servizio di n. .… ore, su n. ...  ore;
[ ] contratto di lavoro a tempo determinato, fino al termine dell’anno scolastico (31.08.2012) -  ovvero fino al termine delle attività didattiche (30.06.2012) - con prestazione di servizio di n. … ore, su n. … ore;

C  H  I  E  D  E

di poter fruire nell’anno 2012 dei permessi per il diritto allo studio previsti dall’art. 3 del D.P.R. n. 395/88 per la frequenza di un corso di studio come di seguito specificato:

[  ]  1) frequenza di corso finalizzato al conseguimento del titolo di studio proprio della qualifica di appartenenza -  (Corsi abilitanti  - Corsi SISS);

[  ]  2) frequenza di corso finalizzato al conseguimento di  un  titolo di studio per l’accesso alla qualifica superiore di istruzione secondaria di I e II grado o di un diploma  di laurea o di titoli equipollenti;  (Diploma – Laurea – Laurea in scienza della formazione primaria – Diploma di Didattica della Musica – Laurea Breve);

[  ]  3) frequenza di corso finalizzato al conseguimento di  titoli di studio di qualifica professionale di attestati di qualificazione professionale riconosciuti dall’ordinamento pubblico, compresi i corsi di specializzazione per l’insegnamento su posti di sostegno; (Diplomi stato biennali o Regionali – Corsi di sostegno);

[  ]  4) frequenza di corso finalizzato al conseguimento di   titoli di studio post-universitari, come sopra individuati; (Master – Perfezionamento – Specializzazione post-laurea…..purchè di durata almeno annuale e con esame finale)

[  ]  5) frequenza di corso finalizzato al conseguimento di  altro  titolo di studio di pari grado a quello già posseduto; (2° titolo di diploma o laurea – Corsi di lingua straniera nella scuola elementare solo per i corsi della durata biennale).

Dichiara inoltre:

[  ]  di essere in possesso del seguente titolo di studio:
………………………………………………………………………………………, conseguito presso  …………………………………………………………………… in data .……………………………; 
[  ] di essere iscritto al …… anno del corso di studi      (riportare la denominazione del corso al quale si è iscritti) …………………………………….……………………………………….…………………..della durata complessiva di ……anni, presso (riportare l’esatta denominazione dell’istituzione scolastica frequentata, nonché l’Università – Facoltà ecc.)………………………………………………………………… per il conseguimento del seguente titolo di studio ………………………………………………………….……………………... [  ]  in corso   -    [  ] fuori corso;
•	di avere un’anzianità di servizio di anni …… (incluso l’anno in corso);
•	di non avere mai usufruito dei permessi per il diritto allo studio [  ];
•	di avere usufruito dei permessi per il diritto allo studio nei precedenti anni:
 [  ]2004     [  ]2005   [  ]2006      [  ]2007      [  ]2008       [  ]2009  [  ]2010    [  ]2011     
 
per i seguenti motivi  ……………..……………………………………………………………………..

Data _______________					___________________________

									(firma del richiedente)

	        Visto:
IL DIRIGENTE SCOLASTICO